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　　对薪酬满意不满意，还要看医生实际薪酬与心理目标薪酬间的差距。2015年，北京有位部门领导来福州调研，他责问我：“你三明这么改薪酬改革能行么？医生会满意么？你知道北京有的大专家一年能够拿多少吗？有千把万啊！”我马上拍桌子起来，说：“你这样来调查三明医改，你到底是谁任命的干部？你代表谁说话？”我告诉他，在三明，我当厅级干部一年申报收入也就是25万元左右，如果要让三明的主任或院长也像他所说的拿上千万，那是不可能的。

　　在三明，药品耗材由医保局采购，药品耗材的货款由医保局结算，不让医院结算。医院的工资总额由两部分组成，基本年薪总额和绩效工资总额。绩效工资总额由三部分组成，一部分是医保基金结余，其中10%作为绩效工资；医疗纯收入部分，也提10%；医院总结余，也提10%。这就是“让院长不愁没钱花”。每年，三明十二个总医院由三明市医改领导小组核定绩效。最后，工资总额就这么多，多发一分钱都不行。考察过的沙县总医院，户头上有几个亿，院长能花吗？不能的，因为有“两条红线、一条底线”制约着，这就是“让院长有钱不能乱花”。

　　医疗体系里有两种情况，第一种是没病说成有病，小病说成大病；第二种是为确实有病的患者做科学治疗，还可以做健康促进，让人少生病。在第一种情况下，医院就是会搞大检查、大处方，因为花的钱不是自己的，检查化验还有提成，开处方还有回扣。在第二种情况下，医院通过把健康科普教育做到课堂、到老年大学、到跳广场舞的地方，最终让生病的人少了。医保基金如果停留在有病报销基金结余存银行的做法，那医院是会选择做预防为主、让生病的人变少，还是想办法赚钱呢？这不是变相逼着医院要有病人吗？所以，医保基金的使用理念要转变。

　　如果医保基金不按人头年度打包，结余留用，医疗还是停留在以治病为中心的阶段，还不能实现以健康为中心，谁去当院长都一样。从2018年成立到现在，国家医保局为老百姓做了太多好事，尤其是把药品耗材利益链条斩断。做出成绩后，医保基金的使用理念要不要跟上呢？党中央、国务院，包括其他部门都提出要以健康为中心，那医保基金的使用理念要不要转向以健康为中心呢？打击骗保的工作很重要，因为要规范医疗行为，但医保基金使用的最终价值取向应该是以健康为中心。医保基金使用有三种模式，最差劲的模式是“赌天赌地赌运气”的医疗保险，进而是购买治病的医疗保障，最高层次是购买健康的健康保障。

　　这是个问题，涉及到中央如何统筹。比如，沿海发达地区医保基金人均大几千，三明人均就一千多元医保基金，因为三明的退休老职工多。再比如深圳，每20多个缴费的人承担一个退休不缴费的人，三明是每1.3个缴费的人就承担一个退休不缴费的人，而退休者使用的平均医疗费用可是在职者的4倍。为什么养老金要统筹？就是因为退休者不缴费，地区的赡养比例不一样。发达与欠发达地区城镇职工医保的赡养比差距太大，必须建立省级统筹调剂分灶吃饭制度。

　　以健康为中心，不是靠喊口号、发文件就能够实现的。所以，我们就开始探索成立县总医院，让乡镇卫生院由总医院管理，县乡村一体化。这样一来，乡镇医院和县医院的关系就会像七八十年代时一样，变得非常友好。七八十年代，上级医生可以到下级医院去指导，因为他们虽然是不同单位，但本质上工资都由财政资金保障，药品销售也是按核定价格供应的，大家本质上是一家人。后来，财政定补医院后，会赚钱的医院可以多发工资，不会赚钱的医院连工资都发不出，更别说奖金了，医院就变成了一个个独立竞争的企业。根据这个情况，三明提出“分级诊疗要落实，上下协同要落实”，建设紧密型医共体，现在叫健共体，各个乡镇卫生院的法人都由总医院院长来兼任，下面就派执行院长，做到一家人，一本账，一条心。

　　三明在编制上不能做大的突破，这也是为什么基层改革很艰难。最核心的症结是，包括三明市在内，多地乡镇卫生院实行“收支两条线”，属于公益一类事业单位，由财政全额拨款；县医院是公益二类事业单位，差额拨款。由于性质不同，乡镇卫生院和县医院很难相互流动和打通。但是，只有让上面的人下得去，下面的人上得来，才能让大家同吃一桌饭，才能一条心。三明现在的做法是，县医院人员可以到乡镇卫生院去，乡镇卫生院人员也可以到县医院来，但是要经过审批。这种情况属于有限度的改革，“篱笆”没有撤掉，只是在“篱笆”上挖了几个洞。

　　现在，三明医院收入结构达到了我改革时提出来的“532”，即医院每100元的收入中，医疗服务收入要从18元提升到50元以上，药品耗材费用从60元以上下降到30元左右，检查化验控制在20元左右，不该检查的不检查，大检查大化验要去除。收入结构的优化太重要了。原来，病人只要一到医院，还没问两句，医生就先开检查单、化验单、处方单。现在，我们把大检查、大化验价格调下来，全面取消药品加成，包括中药饮片。斩断药品耗材回扣，消除大量的医疗资源浪费，才能给医疗服务调价创造空间。

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